抑郁症的诊断报告
1. 个人信息及主诉
患者信息：张某，女性，出生于1990年，现年31岁，大学文化程度，未婚，无子女，居住地为北京市昌平区。
主诉：患者反复出现情绪低落、悲观、绝望、无助等情绪，且持续时间至少2周。同时伴有失眠、食欲减退、体重下降等症状，影响日常生活和工作，且自行无法缓解。
2. 病史回顾
既往史：患者自幼健康，无长期或重大疾病史，无手术史。
家族史：患者父亲患有高血压及心脏病，母亲患有甲状腺疾病。
个人史：患者自长期从事文艺工作，工作强度大，睡眠和饮食不规律，长期心理压力较重。患者平时性格内向、敏感，对自己的要求较高，有时候会出现自我否定、自责的情绪，但起初没有被认为是抑郁症状。
3. 体格检查及辅助检查
患者身高165cm，体重48kg，外貌端正，神志清楚，语言流畅，反应自如。面容憔悴，眼眶微浮，眼神无神，头略偏低，颈软度正常，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，心脏听诊正常。腹部无压痛、肝、脾未触及。精神状态检查：有突出的抑郁情绪体验、沮丧、消极、自责等表现，内心感觉不适应和不能定向活动，行为障碍明显，认知功能障碍（工作记忆减退、注意力不连续）。
辅助检查：患者通过基础血常规、尿常规、肝、肾功能、心电图、甲状腺功能、结构性脑MRI等常规检查，排除器质性疾病，血清血浆中γ-氨基丁酸、5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等神经传递物质含量正常。
4. 诊断和治疗计划
诊断：患者因情绪低落、消极、自责等情绪反应，持续时间≥2个星期，伴有一定的认知、行为障碍，符合DSM-5抑郁症诊断标准。
治疗计划：针对抑郁症状，采用药物治疗和心理治疗相结合的方法。药物治疗以抗抑郁药为主，治疗期间患者需要定期复诊，对药物的疗效和副作用进行观察和调整。心理治疗包括支持性心理治疗和认知行为治疗，旨在缓解患者情绪困扰，提高自我认知与自我调节能力，消除和预防病情复发。
5. 随访及预后
随访期间，患者反映精神状态有所好转，情绪波动减轻，自我调节能力增强，认知功能有所改善，病情呈持续缓解趋势。针对患者存在的自卑、社交烦恼等问题，进行深入咨询及心理治疗，进一步提升患者的自信和社交能力。定期随访并指导患者继续观察和记录个体情绪变化，积极参与身体锻炼、社交及其他愉快的活动，长期监护和实施维持治疗。
